醫院個人委托書（通用12篇）
委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在不斷進步的社會中，越來越多的事務需要用到委托書，你寫委托書時總是無從下手？以下是小編收集整理的醫院個人委托書（通用12篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫院個人委托書 1
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院個人委托書 2
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院個人委托書 3
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____
委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫院個人委托書 4
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院個人委托書 5
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
客戶(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號：______________________
住址：_______________________________
與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我鄭重委托所有關于疾病的.通知和診斷和治療過程中需要簽署的知情同意書______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權，并履行相應的簽字程序，全權代表我簽字，被委托人的簽字視為我的簽字。
受托人簽署同意書后的后果由患者自行承擔。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院個人委托書 6
茲因患者因______重病路途遙遠，真的不能親自出國。____________，特委托:______申請材料的范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
我承認代理人在其權限范圍內簽署的所有相關文件，由此產生的.權利和義務由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院個人委托書 7
甲方：（委托方）姓名：_____________________________
身份證號碼：_____________________________
戶口所在地：_____________________________
聯系電話：_____________________________
乙方：（被委托方）姓名：_____________________________
身份證號碼：_____________________________
聯系電話：_____________________________
工作單位：_____________________________
依據《中華人民共和國合同法》相關規定以及委托方和被委托方之間的約定，經協商一致，訂立本委托書。
一、委托事項
甲方委托乙方代辦：_____________________________________________
二、委托期限
委托期限為從簽署本委托書之日起_______（天/月/年），至_______（天/月/年）止，如有變動或延期，須另行協商并簽訂補充協議。
三、約定事項
1.乙方有權根據甲方的委托代為處理所委托的事項，并應盡到謹慎、勤勉、忠實的'義務。
2.委托期間，乙方有權獲取甲方必要的文件、信息，以便代辦委托事項。
3.乙方應在規定期限之前，將處理委托事項的結果及相關文件、信息等向甲方及時通報。
4.如因乙方疏忽堪失或違反約定而致甲方損失的，應賠償甲方的損失。
5.委托事項所需的費用由甲方承擔，具體金額為：人民幣_______元整，乙方將依照相關規定收取委托費。
6.本委托書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
7.本委托書在雙方簽章后生效。
甲方：_____________________________ 乙方：_____________________________
（簽名/蓋章 ） ______________________（簽名/蓋章）________________________
日期： _____________________________ 日期：_____________________________
醫院個人委托書 8
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：身份證號：電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫院個人委托書 9
科室：__________
床號：__________
住院號：_________
患者姓名：_________
性別：_________
年齡__________歲，因__________________來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的'建議。
住院期間我委托__________________負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。_________代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：_________身份證號：_________住址：
聯系電話：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分
代理人簽名（手印）：_________身份證號：_________住址：
聯系電話：_________與患者關系：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分
醫院個人委托書 10
委托人：
受托人：
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的`知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
醫院個人委托書 11
委托人：_____________________________
身份證號碼：_____________________________
聯系電話：_____________________________
住址：_____________________________
受托人：_____________________________
聯系電話：_____________________________
住址：_____________________________
因本人身體不適，需要進行一系列醫療檢查和治療，現特委托受托人代表本人進行以下醫療事宜：
1.在醫院進行全面的身體檢查，包括但不限于CT、B超、血常規等項目；
2.在醫院接受醫生治療、觀察和病歷記錄；
3.在醫院購買所需藥品或器械；
4.在必要時與醫院或保險公司協商相關事宜，并代表本人簽署相關合同或協議。
以上授權范圍僅限于委托人進行本次醫療行為的.必要性和緊急性。如受托人需要超出以上授權范圍的行為，則須經過委托人事先書面同意。
本委托書從簽訂之日起至治療結束之日止，一經簽署即為有效。委托人保證本委托書所載的內容真實有效，并保證委托人或其家屬全權委托受托人進行此次醫療治療行為。
委托人簽字：_____________________________ 日期：_____________________________
受托人簽字：_____________________________ 日期：_____________________________
醫院個人委托書 12
榕江縣中醫院：
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
委 托 人 簽 名：
年月 日
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