勞動關系仲裁申請書

    時間:2024-10-30 02:00:20 仲裁申請書 我要投稿

    勞動關系仲裁申請書精選15篇

      在現在的社會生活中我們會使用上申請書,請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎?以下是小編整理的勞動關系仲裁申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    勞動關系仲裁申請書精選15篇

    勞動關系仲裁申請書1

      申請人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區xx鄉xx村xx村民組x號.

      被申請人:合肥xx印刷有限責任公司,住所地為合肥市xx路x號.

      法定代表人:孔xx,系該公司董事長,聯系電話0551-4xxx490.

      申訴事項:

      1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;

      2、請求依法裁決被申請人向申請人姜xx補發克扣的工資4000元以及克扣工資經濟補償金1000元;

      3、支付因未及時簽訂勞動合同而產生的雙倍工資22000元;

      4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應支付的經濟補償金為44917.58元;

      5、經濟補償金44235.15元;

      6、年休假工資報酬26205.75元;

      7、補繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動合同解除之日的各項社會保險;

      事實與理由:

      自被申請人合肥xx印刷有限責任公司(以下簡稱“xx公司”)于19xx年x月x日注冊成立至今,申請人姜xx就一直在該公司工作.準確來說,姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的前身.上班工作近15年,被申請人xx公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項社會保險.工作期間,xx公司不僅不能及時發放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人xx公司的'這些行為嚴重侵害了申請人的各項合法權利.

      為維護申請人的合法權益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

      此致

      合肥市包河區勞動人事爭議仲裁院

      申請人:xx

      20xx年X月X日

      附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份;

      2、證據若干份;

      3、賠償清單一份:

    勞動關系仲裁申請書2

      申請人:A,男,漢族,身份證號:xxxxx,住xx省xxxxxxxxxx,代理人聯系電話:

      被申請人:B,住所地:xx市xx區xxxxx,聯系電話:

      法定代表人:xxx。

      仲裁請求:

      請求確認申請人與被申請人自xx年x月x日起至今存在勞動關系。

      事實與理由:

      被申請人是xxxxxxx)有限公司授權下的“xxxx”桶裝水特約經銷商,申請人于x年x月x日入職被申請人處,被申請人安排申請人到其下屬的xx水店(xx區xx大馬路xx街xxx號)處任送水工一職,為客戶送xx桶裝水。

      申請人在被申請人工作期間,被申請人未與申請人簽訂勞動合同,未購買社保。

      xx年x月x日,申請人在送水工作過程中,發生工傷,被申請人不為申請人申請工傷認定。

      綜上,被申請人的`行為已經嚴重侵害申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定,特向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法從快裁決!

    此致

      xx市勞動人事爭議仲裁委員會

    申請人:

      xx年xx月xx日

    勞動關系仲裁申請書3

      申請人:__________,性別:______,民族:______,________年____月____日出生。身份證號:_________________________

      住址:___________________________________________________。

      被申請人:_____________________________地址:_______________________________________。法定代表人:__________聯系電話:_________________

      事實與理由:________年____月____日,申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘,在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作,雙方未簽訂書面勞動合同,口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午,申請人在_____________作業時受傷,后被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間,被申請人結算了申請人____月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。

      綜上所述,申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的關于確立勞動關系有關事項的.通知》及相關法律法規,為維護申請人的合法權益,特向勞動仲裁委員會提出申請,望依法支持申請人的請求為盼!

      申請人:________

      _______年____月____日

    勞動關系仲裁申請書4

      申請人:________________姓名,性別,民族,身份證信息,出生年月日:________________家庭地址:________________聯系電話。

      被申請人:________________用人單位名稱(營業執照及其他有效證照核定名稱為準):________________

      單位住所地:________________(原則上以營業執照上登記注冊信息為準)。

      法定代表人:________________(姓名及職務信息、聯系電話)。

      請求事項:________________

      依法確認與被申請人存在勞動關系

      事實與理由:________________

      說明在用人單位的工作經過及與請求事項密切相關的事由!在申請書中簡要說明法律依據及事實,涉及賠償具體數額的應注明計算方法及標準。(內容略)為了維護自己的合法權益,特向縣勞動爭議仲裁委員會提出申請,請予支持。

      確定勞動關系仲裁申請書所需材料:________________

      一、勞動者身份證復印件:________________

      二、用人單位營業執照或者其他證明材料復印件(工商局或者質監局查詢可取的):________________

      三、勞動者和用人單位勞動合同或者其他的.可以證明雙方存在勞動關系的證明材料(具體表現為工作證、工作牌、工資存折、考勤表、任免文件、鑒定結論、生效法律文書、員工名冊及其他證據)

      四、單位法定代表人身份證明及委托代理協議。

      五、雙方當事人有證人出庭應提前向仲裁庭提出書面申請。

    勞動關系仲裁申請書5

      申請人:xx,男,住身份證號xx,電話xx

      被申請人:xx,xx有限公司,住所:xx,注冊號:xx

      法定代表人:xxx,電話:xxx

      請求事項:

      1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

      事實與理由:

      申請人于20xx年x月x日到被申請人山東xx機械有限公司小件班從事鉆床工作,被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同,未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資,申請人給被申請人提供勞動,受被申請人管理,依法形成勞動關系。

      為了維護申請人的合法權益,申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。

      此致。

    申請人:xx

      20xx年xx月xx日

    勞動關系仲裁申請書6

      申請人:曹×,女,1981年10月4日出生,甘肅平涼人,身份證號碼:××,住址:甘肅省平涼市某社,電話:×××

      被申請人:×××電子科技(深圳)有限公司,住所:深圳市寶安區觀瀾街道某路,電話:×××

      法定代表人:歐陽××

      申請事項:

      1、申請人請求與被申請人解除勞動關系;

      2、被申請人支付違法解除勞動合同賠償金43,032元;

      3、被申請人支付20xx年1月1日至20xx年12月31日未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額21,516元及25%的經濟補償金5,379元,共計:26,895元。

      4、被申請人支付20xx年1月1日至今未簽訂無固定期限勞動合同的雙倍工資差額12,551元及25%的經濟補償金3,138元,共計15,689元;

      5、被申請人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延長工作時間的、雙休日及法定節假日的加班工資185,081元及25%的經濟補償金46,270元,共計231,351元;

      第2、3、4、5項合計:316,967元

      6、被申請人為申請人補繳自1999年8月13日至今的社會保險費。

      事實和理由:

      申請人曹×于1999年8月13日入職龍華×××電子廠(現已注銷),工作崗位為ERP操作員,。20xx年,原龍華×××電子廠在寶安區工商分局注冊成立×××電子科技(深圳)有限公司。申請人曹×仍在新成立的公司即被申請人處工作。入職時,公司并未與申請人訂立書面勞動合同,申請人入職10年以后,即20xx年被申請公司才與申請人訂立了自20xx年1月1日起至20xx年1月1日止,期限為一年的書面勞動合同。20xx年1月2日起,該份勞動合同履行期已過,申請人因已經在被申請公司連續工作了12年,因此要求與公司訂立無固定期限勞動合同。公司卻一直以各種理由拖延拒絕。

      依據《勞動法》的規定,被申請公司本應當自入職之日起即與申請人訂立書面勞動合同,然而直至20xx年1月1日,被申請公司才與申請人訂立了書面勞動合同。20xx年1月2日合同期滿后,申請人仍然繼續在被申請公司工作,被申請公司本應與申請人續訂無固定期限的書面勞動合同,然而直至起訴時止,書面勞動合同仍未訂立。

      申請人自入職被申請公司時起,便承擔了繁重的工作負荷,每日工作時間自早8:00——晚上8:00,每天工作時間超過10小時。每個星期只有一天休息日,法定假日只能享受春節的3天假期。申請人在被申請公司工作了11年零10個月,卻從未得到過加班費。不但如此,被申請人至今也沒有替申請人繳納社保費。

      申請人認為,被申請公司無視我國勞動法律法規,其行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益,被申請公司理應承擔以下法律責任:

      第一,申請人請求與被申請人解除勞動關系;

      第二,根據《勞動合同法》第四十六條、第四十七條、第八十七條的規定,被申請人應當支付違法解除勞動合同賠償金43,032元【1793×12×2=43032元】

      第三,根據《勞動合同法》第八十二條、《違反《勞動法》有關勞動合同規定的賠償辦法》第三條的規定,被申請單位應當支付20xx年1月1日至20xx年12月31日(12個月)未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額及25%的經濟補償金26,895元【1793×12×(1+25%)=26,895】。

      第四,根據《勞動合同法》第八十二條、《違反《勞動法》有關勞動合同規定的賠償辦法》第三條的規定,被申請單位應當支付20xx年1月2日至今(7個月)未簽訂無固定期限勞動合同應當支付的雙倍工資差額及25%的.經濟補償金15,689元【1793×7×(1+25%)=15,689】

      第五,根據《勞動法》第四十四條、《勞動部關于職工工作時間有關問題的復函》第六條、《全國年節及紀念日放假辦法》第二條的規定,被申請人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延長工作時間的、雙休日及法定節假日的加班工資及25%的經濟補償金231,351元;

      【1999年-20xx年】:

      〔4×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×8=174,148(元)

      【20xx年、20xx年】:

      〔8×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×2=46,010(元)

      【20xx年】

      〔3×(1793÷21.75)×300%+(104÷2÷2)×(1793÷21.75)×200%+(254÷2)×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)=11,193(元)

      第六,被申請人應當為申請人補繳自1999年8月13日至20xx年6月30日的社保費。

      綜上所述,申請人為維護自身合法權益,特向貴委提出申請。懇請貴委依法裁決,支持申請人的請求。

      此致

      深圳市寶安區勞動爭議仲裁委員會

      申請人:

      二〇XX年七月八日

      附:

      1.本訴狀一式二份。

      2.證據清單。

    勞動關系仲裁申請書7

      申請人:吳多平,男,1976年7月8日出生,漢族,甘肅省山丹縣人,家住山丹縣清泉鎮北灣村四社,身份證號:62220xx97607081518,電話18298568133

      被申請人:

      法定代表人:

      地址:

      電話:

      仲裁請求

      要求確認申請人與被申請人在山丹縣綠城山水小區住宅樓修建期間存在勞動關系。

      事實與理由

      山丹縣綠城山水小區住宅樓由被申請人承建,20xx年開春動工后,被申請人將其木工工程分包給小組長劉向嵐負責,20xx年4月13日,劉向嵐找申請人到工地上班,具體從事木工工作。20xx年7月2日9時許,在架設樓梯模板時,因塔架不穩,申請人站立不定不慎從塔架上摔落在地造成身體受傷。為解決損害賠償問題,申請人向山丹縣人力資源和社會保障局提出工傷認定,因沒有勞動合同,該局未能受理申請人工傷認定申請。鑒于以上事實,申請人認為其受傷是在被申請人建設工地,且是在工作期間因工作原因造成,依法應與被申請人存在勞動關系,因此,為認定工傷需要,特依法向貴委提出如上請求,請裁判。

      申請人:

      20xx年10月20日

    勞動關系仲裁申請書8

      申請人:xx,男,漢族,1980年2月5日生,現住 ,身份證號: 。

      被申請人:

      注冊號:

      住址:

      法定代表人:

      申請事項:

      依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

      事實和理由:

      從20xx年11月份開始,申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作,此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工,申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機,但雙方沒有簽訂書面勞動合同。12月20日,申請人根據被申請人安排,駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡,“因外傷致右肘zhu部疼痛、流血3個小時”于20xx年12月20日到平果縣人民醫院住院,診斷為:

      1、右尺骨開放性粉粹性骨折;

      2、右肘關節脫位;

      3、右尺神經斷裂;

      4、右肘部軟組織挫裂傷。

      事故發生后,被申請人墊付部分醫藥費,配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請人的損失,也沒有支付申請人受傷住院期間的工資,給申請人造成重大傷害和經濟損失。

      申請人出院后,于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定,右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

      申請人認為,根據勞動合同法和勞社部發[20xx]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》等法律法規和政策的`規定,申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。

      為維護申請人的合法權益,根據《勞動合同法》第七十七條的規定,特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的仲裁請求!

      此致

    敬禮!

      xx裁委員會

      申請人:xx

      年 月 日

    勞動關系仲裁申請書9

      申請人:_________________,男,年月日生,住____________,身份證號:_________________

      被申請人:_________________,____________公司,地址:________________,法定代表人:_________________

      仲裁請求:

      請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系;

      事實與理由

      申請人系被申請人的員工,于______年______月入職,從事木工、支模板工作。______年______月_______日上午10點左右,申請人在被申請人安排下在______拆模板時不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫院治療,并支付了醫療費。

      自入職以來,截止申請人受傷之日,被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同,根據《關于確立勞動關系有關事項的.通知》規定,雙方之間形成事實勞動關系。現申請人為維護自身的合法權益,根據相關法律法規之規定,特向貴委提出仲裁申請,望依法裁決!

    此致

      申請人:_________________

      日期:_________________

    勞動關系仲裁申請書10

      申請人:____________,民族_____,職業__________,性別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號____________________,住址____________________(戶籍地,現居住地),聯系電話____________________。

      被申請人:____________公司,地址_________________________,法定代表人、負責人_______________,聯系電話____________________。

      申請事項:

      一、依法確認被申請人和申請人之間存在事實勞動關系。

      二、________________________________________

      事實和理由:

      從_____年_____月份開始,申請人__________來到被申請人__________工作,申請人被安排從事_______________(工作內容),雙方_____(是否簽訂)書面勞動合同。__________(是否繳納)社會保險。申請人給被申請人提供勞動,受被申請人管理,認為依法形成勞動關系。

      為維護申請人的`合法權益,根據相關法律法規規定,勞動者合法權益受到侵害的,有權要求有關部門依法處理,或者依法申請仲裁、提起訴訟。特向勞動人事爭議_______________仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的申請事項!

      此致

      _____市_____區勞動人事爭議仲裁委員會

      申請人:____________

      _____年_____月_____日

      附:

      1、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);

      2、證據_____份;

      3、其他材料_____份。

    勞動關系仲裁申請書11

      申請人:xx施,男,19xx年4月28日生,身份證號xxxx,電話xxx。

      被申請人:xx山東xxx有限公司,住所xxx,注冊號xxx。

      法定代表人:xxx,電話xxx。

      請求事項:

      1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

      事實與理由

      為了維護申請人的合法權益,申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。

    此致

      xx市勞動爭議仲裁委員會

    申請人:xx

      20xx年x月x日

    勞動關系仲裁申請書12

      申請人:_________________,男,_________年_____月______日生,住身份證號_______________________,電話_____________________

      被申請人:__________________,住所_______________________,注冊號___________________。

      法定代表人:__________________,電話___________________

      請求事項

      請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系

      事實與理由_______________________________________________________________________________________________

    此致

      ________人民法院

      申請人:_________________

      日期:_________________

      __________年_____月_____日

    勞動關系仲裁申請書13

      申請人:______________

      地址:______________

      身份證:_______

      被申請人:______________

      住址:_______

      請求事項:

      1、依法采取強制執行措施,責令被申請人履行辦字第________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

      2、本案執行費用由被申請人承擔。

      事實和理由:

      申請人________與被申請人因勞動爭議糾紛一案,已經由長沙市芙蓉區勞動人事爭議仲裁委員會于20________年____月____日開庭并作出辦字第________號勞動人事爭議仲裁判決書,判令:

      1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20________年8月5日至20________年1月10日的雙倍工資差額人民幣________________________。

      2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20________年7月至20________年1月的.外來從業人員綜合保險費,該判決現已生效,但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈,申請人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規定,特向貴院申請予以強制執行。

      申請人:________

      20________年____月____日

    勞動關系仲裁申請書14

      申請人:__________,男,漢族,_________年____月____日出生。

      住址:___________________________________________________。

      身份證號:_____________________________

      被申請人:_____________________________

      地址:___________________________________________________。

      法定代表人:__________

      聯系電話:_____________________

      申請事項:請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系。

      事實與理由:_________年____月____日,申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘,在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作,雙方未簽訂書面勞動合同,口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午,申請人在_____________作業時受傷,后被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間,被申請人結算了申請人3月份的'工資并支付了申請人住院醫療費用。

      綜上所述,申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的<關于確立勞動關系有關事項的通知>》及相關法律法規,為維護申請人的合法權益,特向勞動仲裁委員會提出申請,望依法支持申請人的請求為盼!

      此致

      _________________勞動爭議仲裁委員會

      申請人:___________

      _________年____月____日

      證據目錄:

      1、__________公司招聘廣告;

      2、___________公司錄取申請人_________錄入通知;

      3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據復印件

    勞動關系仲裁申請書15

      申請人:呂________,女,_________年________月________日生,戶籍地_________市_____________,現住上海市_________路_________________室。

      被申請人:上海_________設備有限公司,辦公地址上海_________區_________路__________________室,法定代表人:__________,總經理:_________。

      請求事項:

      1、請求裁令恢復與被申請人之間的勞動關系。

      2、請求裁令被申請人按月薪3600元標準支付_________年_____月_______日(產假期滿)至本案裁決生效之日的工資。

      3、請求裁令被申請人補繳_________年______月至本案裁決生效之日的城鎮社會_____費用。

      4、請求裁令被申請人支付三年應休未休帶薪年休假工資______元。

      事實和理由:

      1、申請人_________年_____月_______日進入被申請人處工作,簽訂了書面勞動合同,期限為_________年_____月_____日至_________年____月_____日,月薪______元。_________年____月______日申請人開始休產假。_________年______月上班后,發現被申請人_________年_______月即辦理了退工手續,違法解除了勞動合同,有被申請人出具退工單為證。工商企業機讀資料證明,被申請人處于正常經營狀態。經多次協商交涉未果,迫使申請人不得不申請勞動_____。

      2、《_____》第四十八條規定:“用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同,勞動者要求繼續履行勞動合同的,用人單位應當繼續履行!

      鑒于被申請人違法解除勞動合同,申請人則請求裁令恢復雙方的勞動關系,繼續履行原勞動合同。

      3、_____發布的《女職工_____規定》(_____令第9號)第四條規定:“不得在女職工孕期、產期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動合同!薄秳趧臃ā返诙艞l也明確規定,無過錯女職工在孕期、產期、哺乳期內用人單位不得解除勞動合同。《婦女權益保護法》第二十六條規定:“任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳為由,辭退女職工或單方解除合同!鄙暾埲擞赺________年_______月____日生產,產假四個半月即到_________年____月______日期滿。被申請人在申請人產假期間違法解除勞動合同,剝奪了申請人的勞動權利和生存權利,工作一直處于不確定的懸空狀態,也無法去其他單位應聘上班。

      為此請求依法支付產假期滿的次日即_________年____月_____日至本案裁決生效之日的工資。

      4、《勞動法》第七十二條規定:“用人單位和勞動者必須依法參加社會_____,繳納社會_____費。”就是說,繳納社會_____費是用人單位和勞動者的法定義務!渡虾J谐擎偮毠ゐB老_____辦法》第十一條規定:“養老_____費由單位和在職人員每月按規定期限繳納,不得逾期繳納或者漏繳、少繳!钡谒氖鍡l規定,養老_____事業管理中心對不繳、漏繳或者少繳養老_____費的單位,可以責令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過銀行扣繳,并可處以未繳納金1-2倍罰款,但最高不超3萬元。

      申請人持有本市引進_____居住證,一直繳納的是城鎮社會_____。被申請人_________年______月停止繳納申請人社會_____費,現請求補繳_________年______月至本案裁決生效之日的社會_____費用。

      5、依據申請人在被申請人處工作已近3年的工齡,每年應當享受帶薪年休假,被申請人一直沒有依照規定給予安排,故請求依法支付應休未休帶薪年休假的工資。

      _____公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規定:“機關、團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等單位的職工連續工作1年以上的,享受帶薪年休假(以下簡稱年休假)。單位應當保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入!痹摋l例第三條還規定:“職工累計工作已滿1年,不滿10年的,年休假5天”,因此申請人3年的'休假時間應當為15天。該條例第五條規定:“對職工應休未休的年休假天數,單位應當按照該職工日工資收入的300%支付年休假工資報酬!眲趧颖U喜俊镀髽I職工帶薪年休假實施辦法》第十條規定:“用人單位經職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數少于應休年休假天數,應當在本年度內對職工應休未休年休假天數,按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報酬,其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入。”根據《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業職工帶薪年休假實施辦法》規定,申請人不具備不享受年休假的法定條件。

      上海市_________區勞動爭議_____委員會

      附件:

      本申請書副本一份,證據目錄及證據。

      申請人:

      _________年____月_____日

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