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工傷勞動爭議仲裁申請書(3篇)
在現(xiàn)在的社會生活中我們都會用到申請書，正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編幫大家整理的工傷勞動爭議仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷勞動爭議仲裁申請書1
申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號
電話：xxx
被申請人：xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxx 電話：xxx
訴訟請求事項
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的.相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費(fèi)申請勞動能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動爭議仲裁申請書2
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動爭議仲裁申請書3
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實與理由:
xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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