工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)

時(shí)間：2023-02-24 14:00:01 鑒定我要投稿

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工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)

工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)1

　　請(qǐng)人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號(hào)碼：xx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx職務(wù)：xx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)2

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)3

　　原告：_________________姓名性別民族出生年月單位原籍現(xiàn)住址身份證號(hào)

　　被告：_________________姓名性別民族出生年月單位原籍現(xiàn)住址身份證號(hào)

　　訴訟請(qǐng)求

　　1、依法分割被繼承人_______________的遺產(chǎn);

　　2、依法判令被告承擔(dān)本案的所有訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　被繼承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被繼承人的被繼承人死后留有一套位于_______________的房產(chǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)該房)。

　　被繼承人相繼去世，該房依法應(yīng)由原告和被告繼承，又因一直未對(duì)該房進(jìn)行分割，該房依法應(yīng)屬原告和被告共同共有。但被告卻想將該房據(jù)為己有并私自出租，嚴(yán)重侵犯了原告的`合法權(quán)益。

　　現(xiàn)原告與被告就該房分割一事產(chǎn)生糾紛，故依法訴至貴院，請(qǐng)求貴院依法支持兩原告的訴訟請(qǐng)求，保護(hù)兩原告的合法權(quán)益。

此致

　　_______________人民法院

具狀人_____

　　___年___月___日

工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)4

　　申請(qǐng)人：XX，性別X，XX年XXX月X日出生，民族X(qián)，籍貫，住XX市XX街，身份證號(hào)碼：XX，是XXX公司職工。聯(lián)系電話XX。

　　被申請(qǐng)人：XXXX公司，地址：XXXX。

　　法定代表人：XX任XXX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是XX公司職工，于XXXX年XXX月被進(jìn)入該公司，在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XXX工作事故，致使申請(qǐng)人XXX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XXX市XXX醫(yī)院治療，診斷為XXX，現(xiàn)已住院治療XXX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XXX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XXXX

　　XXXX年XXX月XX日

工傷申請(qǐng)鑒定書(shū)5

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　工傷鑒定書(shū)面申請(qǐng)請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日

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