調解申請書

    時間:2022-12-12 17:45:33 申請書 我要投稿

    調解申請書

      現今社會公眾的追求意識不斷提升,申請書應用范圍廣泛,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫申請書需要注意哪些問題呢?下面是小編為大家整理的調解申請書,希望能夠幫助到大家。

    調解申請書

    調解申請書1

      一、患方當事人基本情況

      患者姓名性別年齡

      身份證號電話家庭住址

      委托代理人姓名電話與患者關系

      二、申請調解的糾紛事實:

      某年某月,某某患者深感身體不適,于是前往某某醫療機構進行診治,某某醫療機構出具診斷書一份,診斷書上寫明:某某患者患有某種疾病,具體病癥狀況等,醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療,在治療過程中,醫方不慎××××,導致患者××××。

      三、申請調解的.爭議要點及理由:

      針對上述案件事實,證明醫方在治療過程中存在過錯,導致某某患者××(寫結損害結果),侵犯了該患者的身體健康生命權,因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的,故現請求醫方賠償患者的損失

      四、申請調解的賠償金額:

      本案件申請賠償的損失包括:醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

      特申請______醫療糾紛調解委員會予以調解。

      申請人:______

      申請日期:______

    調解申請書2

      申請人:_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

      法定代表人職務________________委托代理人________________

      被申請人:_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

      法定代表人職務________________委托代理人________________

      事由:因____________________________(事由)產生爭議,申請調解。

      調解請求:

      事實與理由:

      為此,向__________法院申請調解,請依法調解

      (申請人簽名或蓋章)

      _______年_______月_______日

    _____交警隊:

      (當事人姓名)____,性別___,年齡_____,身份證號______,聯系電話_____,住址或單位_____于____年___月___日___時___分,在____發生,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對損害賠償進行調解。

      請求事項:

      申請人:____

      ____年___月__日

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