索賠申請書

　　索賠申請書格式

　　1.申請標題;

　　2.正文:當事人概況.病原情況;

　　3.住院地點、時間、開支狀況等;

　　4.提出要求;

　　5.落款(供參考)。

　　索賠申請書范文

　　保單號碼：

　　受文者：保險股份有限公司

　　主 旨：向 貴公司投保之進/出口貨物發生損失，敬請惠予理賠。

　　說 明：一‧本公司自 港，進/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發生損失，請依保險契約惠予理賠。

　　二‧前項損失共計損失 元茲計算如后：

　　叁‧隨函檢附有關之索賠文件如(左打 ○ 者 )

　　(○)保單正本 ORIGINAL POLICY 乙份

　　(○)提單正反面影本 BILL OF LDING 乙份

　　(○)商業發票 COMMERCIAL INVOICE 乙份

　　(○)裝箱單　 PACKING LIST 乙份

　　( )公證報告 SURVEY REPORT 乙份

　　(○)事故證明單/異常報告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份

　　( )予運送人之損失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份

　　CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY

　　(○)其他證明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份

　　(請加蓋貴公司大小章)

　　地 址：

　　中華民國 年 月 日