住院患者授權(quán)委托書

    時間:2022-07-14 17:11:22 授權(quán)委托書 我要投稿

    住院患者授權(quán)委托書

      委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在充滿活力,日益開放的今天,處理事務上我們需要用到委托書,怎么寫委托書才能避免踩雷呢?以下是小編收集整理的住院患者授權(quán)委托書,希望對大家有所幫助。

    住院患者授權(quán)委托書

    住院患者授權(quán)委托書1

    犍為縣人民醫(yī)院:

      根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。

      住院期間,我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜,授權(quán)范圍如下:

      1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關文書。

      2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

      我所委托的代理人在1人以上時,其中每位代理人均具有對我所委托的.事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關。

      本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關注意事項、告知的履行,接受電話隨訪等)止。

      委托授權(quán)人(患者):

      年 月 日 時 分

      我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍,同意接受委托。

      被授權(quán)人姓名:

      性別:

      年齡:

      身份證號:

      家庭住址:

      聯(lián)系電話:

    與委托人關系:

      年 月 日 時 分

    住院患者授權(quán)委托書2

      委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號碼:________________________ 證件類別:□身份證□護照 □軍官證□其他

      受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話:____________ 有效身份證件號碼:______________________________________________________ 證件類別:□身份證□護照 □軍官證□其他

      與患者關系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________

      委托人聲明:

      本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務,行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

      本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。

      委托人(患者)簽名或手印:日期: 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日

      注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關同意書同時保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

    住院患者授權(quán)委托書3

    梓潼縣中醫(yī)院:

      根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。

      住院期間,我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜,授權(quán)范圍如下:

      1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關文件。

      2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

      3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

      代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關。

      本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

      委托授權(quán)人(患者):20xx年xx月xx日我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍,同意接受委托。

      被授權(quán)人:姓名:

      年齡:

      性別:身份證號:家庭住址:電話:與委托人關系:

      20xx年xx月xx日

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