手術授權委托書

時間：2023-05-22 10:50:18 委托書我要投稿

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手術授權委托書范文通用

　　被委托人在行使委托書上的合法權力時，被委托人不承擔任何法律責任。在社會發展不斷提速的今天，很多事情都會用到委托書為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編為大家收集的手術授權委托書范文通用，僅供參考，大家一起來看看吧。

手術授權委托書范文通用

手術授權委托書范文通用1

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　本人于20__年__月__日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的.知情同意權利，我鄭重委托___作為我的代理人，授權其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　�、谑褂觅F重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　委托人簽名：（手�。�

　　受委托人簽名：（手�。�

　　20__年__月__日

手術授權委托書范文通用2

___醫院__科：

　　本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者__的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　1、產婦存在（醫生填寫）：的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2、產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的'解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：

　　身份證號碼：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：20__年__月__日