地基買賣協議書

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地基買賣協議書范本（通用15篇）

　　在現在社會，用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。那么什么樣的協議書才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的地基買賣協議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

地基買賣協議書范本（通用15篇）

　　地基買賣協議書 1

　　甲方（出讓方）：

　　乙方（受讓方）：

　　在自愿、公平，協商一致的基礎上，現就有關事項達成以下協議：

　　一、甲方自愿將下應村一間地基，四至落座如下：東至與葉建設共墻為界，南至自墻（規劃路）為界，西至與鄭銀榮共墻，北至自墻（規劃路）為界，占地面積640平方米，出賣給乙方所有。

　　二、甲方自愿將該地基出賣給乙方，甲方保證本宗出賣的'地基四至分明，產權清晰，與他人無涉，若出現債權等糾紛，均由甲方負責，與乙方無關。

　　三、經雙方議定并一致確認地基的成交價為人民幣貳拾伍萬整。

　　四、付款方式：以該協議簽訂之際，由乙方付給甲方定金貳萬元整，并與20____年3月16日付給甲方捌萬元整，乙方在該地基建房至二層時付清部分余款拾萬元整，但成交價人民幣的余額伍萬元整必須在封頂半個月前付清。

　　五、該地基日后在政策性統一調整轉為國有劃撥土地或宅基使用證時，甲方必須無條件配合乙方辦理過戶簽字等相關手續，但不承擔費用。

　　六、違約責任：如甲方在乙方建房前反悔，甲方向乙方雙倍返還定金，如乙方在建房時甲方反悔，則按反悔時房產市場價雙倍作為違約金向乙方賠償。

　　如乙方在簽訂協議后反悔，則甲方無條件擁有該地基上建筑物所有權，并收回該地基的所有權。

　　如乙方未在規定時間內付清余款，則由甲方無條件擁有該地基上建筑物所有區，并收回該地基的所有權。

　　七、如有未盡事宜，雙方可協商簽訂補充協議，該協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，該協議經甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年____月____日

　　地基買賣協議書 2

　　賣方（以下簡稱甲方）：

　　買方以下簡稱（乙方）：

　　協議內容：

　　甲、乙雙方經協商同意，就坐落在移民新區的《村鎮房屋所有權證》證號為J03—移M1102 號的房產買賣事項，達成如下協議：

　　一、甲方現有房產一處，該房產占地面積為平方米，現有主房屋間，乙方自愿以元的'價款購買；

　　二、院內附著物（）隨主房屋一并轉讓；

　　三、由該房產交易而產生的稅費由乙方負擔；

　　四、此房產在簽訂協議之前形成的產權糾紛及債務糾紛，由甲方承擔全部責任；

　　五、甲方出售該房產后，不得再享受因該房產獲取的任何權益（包括政府以后給予的一切優惠政策）；乙方購買該房產后，同政府、鄰里產生的所有糾紛，由乙方自行解決，甲方不再承擔如何責任；

　　六、甲方在辦理房產過戶手續時，有權要求甲方進行協助，甲方必須配合辦理；

　　七、雙方簽訂協議的同時，由乙方以現金方式支付購房款元（大寫元）；

　　八、甲方在收到買房款后日內騰開房屋，把房屋交付乙方。

　　本協議自雙方簽字，并由法律服務所見證后生效，任何一方不得違約。

　　本協議書一式三份，由甲、乙雙方和見證單位（法律服務所）各執一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　20____年____月____日

　　地基買賣協議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　在充分協商的基礎上，本著公平公正的原則，甲方自愿將其從村民龍建群購買的建房地基以總額肆萬元（￥40000.00元）的價款轉賣給乙方，乙方用于房屋修建，具體內容如下：

　　一、房屋及土地概況，該地塊位于碧江區河西辦事處新莊村云寨懂前至公路，后鄰，左鄰，右鄰，地面面積平方米。

　　二、款項支付方式

　　本合同簽訂后，一次性付清

　　三、雙方權責

　　1、本合同簽訂后，甲方負責將土地原有的全部手續和票據轉交給乙方。甲方積極配合乙方做好土地相關手續的`辦理工作。

　　2、甲方負責協調地基開挖過程中的土地糾紛。

　　3、如因甲方原因出現權屬糾紛的，甲方負責承擔相應損失。

　　4、該塊土地出賣過程中的相關費、稅全部由乙方負責。

　　5、如遇國家征用，房屋及土地相關補償全歸乙方所有。

　　四、違約責任：

　　甲乙雙方必須嚴格履行本合同，若擅自違約或者終止本合同，違約方除承擔已產生的費用外，還要按對方已付資金數額支付違約賠償金。

　　五、本合同一式叁份自簽字之日起生效，雙方各執一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　20____年____月____日

　　地基買賣協議書 4

　　簽訂時間：

　　簽訂地點：

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲乙雙方就位于的一處農村房屋的買賣事項，根據我國物權法、土地管理法等相關法律規定，經充分、平等協商，自愿達成如下一致協議；

　　一、本合同雙方當事人均為________市_______街道___________村__________組集體成員。

　　二、房屋情況：本合同項下的房屋位于_____市_____街道，相鄰為，建筑面積，北屋，東屋，西屋，南屋，院落面積為，房屋登記在名下或宅地基使用權證登記在名下。

　　三、該交易房屋由甲方全額出資建造，使用的土地為______村_____組集體土地，并征得其他村民和村集體同意，可以長期占有、使用。

　　四、在房屋交付給乙方前，甲方保證：

　　1、本合同項下的房屋甲方享有完整的處分權利，或已征得其他權利享有人的同意，擁有處分該房屋的權利；

　　2、本合同項下的房屋除乙方外未與任何第三方簽訂買賣協議或未因甲方個人或家庭債務與第三人簽訂賠償協議、抵押協議等或未因法院判決使第三人對該房屋享有權利；

　　3、如甲方違反本保證，須向乙方支付本合同全部購房價款30%的違約金。

　　五、本合同項下的房屋交易價格為人民幣_______萬元，該價格包括該房屋使用所占土地的費用、房屋建造的費用、附屬設施的價值、合理的增值價值以及應當繳付的相關稅費。

　　六、房款支付：自該合同雙方簽字之日起日，乙方一次性付清全部款項，并將該款項匯入甲方賬號為的賬戶；如未按期交付房款，乙方需每天額外向甲方支付房款總額的違約金，如乙方在合同簽訂之日起天仍未付清房款，甲方不經乙方同意，可以解除本合同并享有追究乙方違約責任的權利。

　　七、房屋交付：乙方根據第六條將全部房款匯入甲方提供的賬號之日起日內，甲方須將本合同項下的房屋以及包括但不限于房屋宅基地使用權證、房產證等全部相關資料原件交付給乙方并負責騰空房屋；如甲方未按期交付材料和房屋，須向乙方每天支付元的違約金，直至甲方交付全部材料和房屋為止；如甲方在合同簽訂后一個月內，仍未交付房屋，乙方不經甲方同意，可以解除本合同并追究甲方的違約責任，因乙方未付清房款的原因除外。

　　八、在接到乙方辦理房產過戶的書面通知后日，甲方應當根據乙方的需要，積極配合乙方辦理房屋產權過戶的相關手續；如甲方拒絕或無故拖延，不予以配合，甲方須向乙方每日支付元違約金，直至協助乙方辦理完房產過戶為止；因不可抗力、政策性或乙方自身等其他與甲方無關的原因造成無法辦理過戶的，與甲方無關。

　　九、該房屋交付給乙方后，該房屋（包括土地、房屋及附屬設施）的所有權益歸乙方所有，包括但不僅限于征地補償、拆遷補償等；如甲方得到該上述補償款后應當將該款項全部給付乙方，如甲方無故拖延或拒絕給付乙方，除全部給付補償款外，須向乙方支付元的違約金。

　　十、在交付房屋之日起，房屋的`一切事宜與甲方無關，甲方不得以任何理由妨礙或侵犯乙方基于本合同約定而享有的占有、使用和處分房屋的權利；甲方因包括但不限于房屋買賣、個人債務等個人原因侵犯乙方的權利，造成乙方無法繼續占有、使用或處分房屋的，甲方除返還本合同全部購房款外，須按照發生妨礙乙方占有、使用或侵犯乙方處分房屋權利的實質性影響之時的市場價格補償乙方。

　　十一、在本合同簽訂之日起，甲方未經乙方同意，不得將該房屋出賣給任何第三方：如甲方違反本約定，擅自處分房屋，甲方須返還全部購房款并支付全部購房款100%的違約金。

　　十二、其他事項：

　　1、如果雙方就本合同事項發生爭議，雙方無法協商解決時應當首先請求本村村委會、所在街道辦事處協調解決。

　　2、雙方應當請至少兩名本村集體成員作為本次交易的見證人，并在本合同上簽字摁手印。

　　3、本合同正本一式六份，雙方各持三份；自雙方簽字摁手印之日起生效，并持續有效。

　　甲方（簽字捺印）：身份證號：

　　乙方（簽字捺印）：身份證號：

　　見證人（簽字捺印）：身份證號：

　　地基買賣協議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《合同法》及相關法律法規的規定，甲、乙雙方在平等、自愿的'基礎上，甲方將位于牛寨鄉牛寨村水井街組一塊承包地永久轉讓給乙方作宅基地使用，為明確雙方權利與義務，經協商一致，訂立合同。

　　一、四至界限：上至公路，右抵朱世江住房。長25米，寬5米，共計125個平方。

　　二、雙方議定宅基地轉讓費為人民幣壹拾陸萬圓整（￥160000元），合同簽訂時首付人民幣壹萬圓整（￥10000元），余款定于20______年9月31日前交清。

　　三、甲方違反本協議導致宅基地不能過戶或將宅基地轉讓給他人，不進行交付，甲方應支付給乙方違約金伍萬元圓正（￥50000元），乙方未按本協議付款，乙方應支付給甲方

　　違約金壹萬元圓正（￥10000元）

　　四、如果宗地發生其他糾紛（甲方自身原因所致），由甲方協調解決并負責處理。如解決或處理不了，甲方必須退還乙方所有款項，甲方應支付給乙方違約金伍萬元圓正（￥50000元）。

　　本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。簽字后立即生效。生效后雙方不得反悔，如有違約，違約方承擔對方的一切經濟責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　地基買賣協議書 6

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　經甲乙雙方協商，甲方現將_____________________，兩孔地基出售給乙方，共計______________元(______________元)。簽訂合同時，一次性付清全部地基款項。現甲方應給乙方提供事項如下：

　　1、尤家茆村統一修建地基規劃復印件，東西南北平面示意圖。

　　2、鐵路局的`證明原件。

　　3、甲方需給乙方提供電、水、天然氣的上戶。

　　4、甲方需給乙方辦理土地使用證手續。

　　5、甲方負責乙方跟相關部門的溝通，直至修建完畢為止。

　　6、未盡事宜甲乙雙方共同協商解決。

　　以上條款甲乙雙方共同遵守，空口無憑，立字為證，甲乙雙方如有一方反悔或欺騙行為，按地基總價的50%賠償并承擔法律責任。此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，簽字后生效。

　　甲方：__________ 身份證號：__________

　　乙方：__________ 身份證號：__________

　　中介人：__________ 身份證號：__________

　　_______年_______月_______日

　　地基買賣協議書 7

　　甲方（賣方）：身份證號碼：

　　乙方（買方）：身份證號碼：

　　甲、乙雙方就宅基地及房屋買賣事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、甲方自愿將坐落在東雷堡村村東東鄰鄭檁南鄰曹寶銀西鄰曹二虎的宅基地及房屋出售給乙方。

　　二、雙方議定的'上述宅基地及房屋成交總價為人民幣元。

　　三、甲方陳述：該宅基地及房屋的所有權完全歸甲方個人，該宅基地及房屋沒有任何的債權債務糾紛，其轉讓符合法律規定的條件，如因甲方原因導致乙方損失，甲方愿承擔全部賠償責任。

　　四、在約定期限內不能辦好土地使用證及房產證手續，導致本合同無法履行，乙方可向甲方提出解除合同的請求，甲方接到請求后應向乙方返還所有已收房款。

　　五、自本合同簽訂生效起，該宅基地的所有權、處置權、以及因國家動拆遷安置政策帶來的所有權益均與甲方無關。

　　六、土地使用證及房產證等其他證件未能辦理前，以本合同為準。

　　七、本合同自雙方簽章之日起生效，未盡事宜，雙方協商解決，由此達成的補充協議與本合同有同等效力。

　　八、本合同一式貳份，甲、乙雙方各執一份，每份具有同等效力。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　年月日年月日

　　地基買賣協議書 8

　　賣方：（以下簡稱甲方）__________買方：（以下簡稱乙方）：__________

　　一、為屋基買賣有關事宜，經雙方協商，簽訂合同如下：甲方自愿下列屋基賣給乙方所有：

　　1、房屋狀況：__________；屋基坐落：__________；為南至：__________；西至：__________；北至：__________；

　　2、該房屋的土地使用權取得方式：“√”出讓（），劃撥（）

　　3、屋基正屋__________米長__________米寬，屋基后出入__________米，大門出入__________米按照____縣____區__________的安置房地基的`一切手續給乙方。

　　二、甲方雙方商定成交價格為人民幣__________元，（大寫：__________元整）付款方式為二次付清，合同簽訂當日付款：__________元（大寫：__________元整）；第二次余款到屋基一層完工后全部付清。

　　三、出賣的屋基如存在產權糾紛，由甲方承擔全部責任。如屋基因國家及____縣人民政府再收屋基稅費等事項，一切由甲方承擔。

　　四、本合同經雙方簽章并經____縣房地產交易管理所審查鑒定后生效，并對雙方都具有約束力，應嚴格履行。如有違約，違約方雙倍返還對方雙倍損失。

　　五、經雙方同意后到公證處公證。地基產權全部歸買方所有。

　　賣方：__________買方：__________

　　身份證號碼：__________身份證號碼：__________

　　_____年____月____日_____年____月____日

　　地基買賣協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商，甲方現將尤家茆路排號，兩孔地基出售給乙方，共計壹拾伍萬元(150000)。簽訂合同時，一次性付清全部地基款項。現甲方應給乙方提供事項如下：

　　1、尤家茆村統一修建地基規劃復印件，東西南北平面示意圖。

　　2、鐵路局的.證明原件。

　　3、甲方需給乙方提供電、水、天然氣的上戶。

　　4、甲方需給乙方辦理土地使用證手續。

　　5、甲方負責乙方跟相關部門的溝通，直至修建完畢為止。

　　6、未盡事宜甲乙雙方共同協商解決。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　地基買賣協議書 10

　　甲方：_____________ 身份證號：_____________

　　乙方：_____________身份證號：_____________

　　因供求關系，甲方自愿將____縣湯山鎮高樓村紅橋____（建設用地規劃許可證字號______________號）轉讓給乙方修建房屋，本著公平、公正、合理、互利原則，避免今后出現產權、所有權、使用權等糾紛，經雙方共同協商達成以下一致協議：

　　一、甲方將其所屬____縣湯山鎮高樓村紅橋____總面積71.42（轉讓價為2880元平方米）公攤面積152（轉讓價為800元平方米）轉讓給乙方，共計轉讓價為217632.00元，另基礎造價8000.00元，乙方應付甲方轉讓價共計225632.00元。

　　二、雙方協定變更宅基地面積60平方米，甲方負責協助乙方辦理產權變更手續，費用由乙方負責。

　　三、甲方負責把該宅基地上的`電線協商挪開，水電由甲方在修建房屋前負責安裝到該宅基地，修建房屋時，二樓以上前挑1米，后挑80公分，挑出部分不再另外計算費用。

　　四、付款方式：分兩次付清，于________年____月____日付甲方166000.00元，余款60000.00元于________年古歷____月底付清。

　　五、本協議書在甲乙雙方簽字之日起生效，本協議由甲乙雙方各執壹份。

　　六、附加條款：

　　1、今后甲方及其家屬和后代都不得以任何理由與乙方提出該宅基地的產權、所有權、使用權糾紛。若甲方單方面發生產權、所有權、使用權等糾紛造成乙方經濟損失由甲方全部賠償。

　　2、今后該宅基地如被國家征用或再次轉讓及他人置換，甲方必須無條件出面協助乙方辦理相關事宜，乙方因該宅基地以下所獲的所有賠償與甲方無關。

　　七、本協議書自雙方簽字蓋章后生效，具有法律責任。

　　八、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　轉讓人（甲方）：_____________ 接管人（乙方）：_____________

　　甲方證明人：_____________ 乙方證明人：_____________

　　________年____月____日

　　地基買賣協議書 11

　　甲方(賣方)：身份證號碼：

　　乙方(買方)：身份證號碼：

　　甲、乙雙方就宅基地買賣事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、甲方自愿將坐落在宅基地出售給乙方。

　　二、雙方議定的上述宅基地成交總價為人民幣xx元。

　　三、甲方陳述：該宅基地的'所有權完全歸甲方個人，該宅基地沒有任何的債權債務糾紛，其轉讓符合法律規定的條件，如因甲方原因導致乙方損失，甲方愿承擔全部賠償責任。

　　四、雙方簽署本合同以后，乙方即向甲方支付xx元定金;甲乙雙方約定在前向乙方交付，并于前辦理土地使用證手續。

　　五、在約定期限內不能辦好土地使用證手續，導致本合同無法履行，乙方可向甲方提出解除合同的請求，甲方接到請求后應向乙方返還所有已收款。

　　六、土地使用證手續完善后，甲方將相關原件交付給乙方，乙方即向甲方付清最后一筆款。

　　七、自本合同簽訂生效起，該宅基地的所有權、處置權、以及因國家動拆遷安置政策帶來的所有權益均與甲方無關。

　　八、土地使用證等其他證件未能辦理前，以本合同為準。

　　九、本合同自雙方簽章之日起生效，未盡事宜，雙方協商解決，由此達成的補充協議與本合同有同等效力。

　　十、按《合同法》履行，合同履行地點為乙方戶籍所在地。

　　十一、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，每份具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

　　地基買賣協議書 12

　　甲方：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　在充分協商的基礎上，本著公平公正的原則，甲方自愿將其鄉鎮劃撥的建房地基以總額3萬元(大寫：叁萬元整)的價款賣給乙方，乙方用于房屋修建。具體內容如下：

　　一、房屋及土地概況：該地塊位于蒼溪縣陵江鎮胡家梁村四組，左鄰：正街，右鄰：淹八路，前止街道界線，后止董永伍居住地。

　　二、雙方權責：

　　1、甲方出賣給乙方的土地，在本協議簽訂之前的所有問題(括債權債務)全部由甲方負責，與乙方無關。

　　2、本合同簽訂時，甲方負責將此土地原有的全部手續和票據轉交給乙方。甲方無條件配合乙方做好土地相關手續的辦理工作(包括土地審批表上的群眾簽字工作)。

　　3、甲方負責協調地基開挖過程中的土地糾紛。

　　4、修建過程中，甲方不得以任何理由和借口阻撓施工的正常進行，否則，造成停工或者拖延工期等損失，全部由甲方負責;如果出現土地或者其它權屬糾紛，甲方必須主動出面協調解決，如因甲方原因出現權屬糾紛的，甲方負責承擔相應損失。房屋整個建修、出賣、辦證過程中，發生與此宗土地相關的.問題和矛盾，甲方有義務配合協助乙方做好解釋化解工作。

　　5、該塊土地出賣過程中的相關費稅全部由乙方負責，與甲方無關，地基開挖及房屋修建過程中的安全都與甲方無關。

　　6、除上述約定外，以后不管什么情況，甲方都不得再要求乙方支付其它任何費用。

　　7、自簽合同之日起，不論以后房屋任何變遷(包括一切賠償、補助等)都與甲方無任何關系。

　　三、違約責任：

　　甲乙雙方必須嚴格履行本合同，若擅自違約或者終止本合同，使本合同無法正常執行的，違約方除承擔已經產生的全部建設直接費用、其它間接隱形開支外，還要按對方已付資金數額支付雙倍的違約賠償金。

　　四、未盡事宜，雙方可協商解決。

　　五、本合同一式兩份自簽字之日起生效，雙方各執一份，希共同遵守。

　　地基買賣協議書 13

　　轉讓方：________(簡稱甲方)

　　受讓方：________(簡稱乙方)

　　甲方自愿將宅基地一幅永久性有償轉讓給乙方作修建住宅之用地，經雙方自愿、公平、友好的協商，現達成協議如下：

　　一、宅基地坐落于________號。四邊分明為界，面積________平方米。

　　二、甲方知曉國家宅基地轉讓的規定，情愿按此合同商定賠償由此造成乙方的損失，并保障乙方的權益不受侵害。包括使用權、收益權、處置權。甲方不得干涉。

　　三、乙方不得轉變此幅地塊的使用性質，改擴建不得影響四周居民的權益。如采光等。由此產生的糾紛，乙方責任自負。

　　四、轉讓金額：雙方議定此幅宅基地現價為________人民幣整。

　　五、付款方式：雙方在協議簽字之日，乙方一次性付給甲方人民幣______元整。

　　六、產權歸屬：協議雙方簽字付款之日起，該幅宅基地全部權屬歸于乙方全部，乙方有權在此宅基地上修建、改建房屋，本族及異姓人等無權干涉、爭議。在乙方修建房屋過程中，所需水、電由甲方負責辦理，全部費用由乙方擔當。道路有人干涉，甲方全部負責。乙方在房屋建成后，甲方必需無條件協作乙方辦理，土地使用證、房屋產權證過戶等手續到乙方手中，所需費用由乙方擔當。

　　七、協調和處理：乙方在建房施工中，如若發生土地產權糾紛等消失，由甲方負責出面協調處理，如有協調處理不好，甲方應負相關的.責任。甲乙雙方如產生沖突，應協調解決，協調地點由乙方確定，如訴訟由乙方確定訴訟法院地址。

　　八、違約責任：本協議從雙方簽字當之日起任何一方不得反悔違約，如甲方違約必需在原轉讓金全額的基礎上加倍賠償乙方，即賠償元整。1年以后違約以每年15%遞增，轉讓合同簽訂日期為合同生效日期，不滿一年算一年，滿一年不滿二年算二年。以此類推。即：賠償金額=原金額_2_(1+15%)^n。n=轉讓年限-1。舉例如下：成交金額確定為100萬元，其次年原房主反悔了，違約金=100萬元_2_(1+15%)^(2-1)=230萬元。如造成乙方損失(如基建費、裝修費、安裝費)，甲方應負責賠償給乙方，如乙方違約，甲方在收取乙方的轉讓金全額不退回給乙方，作抵消乙方違約金。甲方原有的房屋價值在甲乙雙方簽訂合同后價值歸零。

　　九、優先購買權：乙方轉讓房屋時應提前30天通知甲方，可以電話通知或發告知函，甲方電話變更或通訊地址變更導致通知乙方通知不到甲方，責任在甲方。乙方無責。

　　在同樣價格同樣條件下甲方享有優先購買權。可以在乙方簽訂轉讓合同前，打算是否匹協作同。一旦乙方與第三方簽訂了合同，優先購買權自動失效。

　　十、該宅基地如國家需要，需甲方協作供應相關手續，甲方不得推辭，賠償金由乙方全部。如遇到拆遷占地等事情，甲方只享有戶口所帶來的收益，其他一切收益都歸乙方全部。

　　此協議一式兩份，雙方各執一份為據。

　　甲方：________身份證號：________

　　乙方：________身份證號：________

　　證明人：________

　　___年___月___日