債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)范文集合六篇
在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編整理的債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)6篇，希望對(duì)大家有所幫助。
債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇1
讓與人（甲方）：
住所：
身份證號(hào)：
電話(huà)：
受讓人（乙方）：
住所：
身份證號(hào)：
電話(huà)：
債務(wù)人（丙方）：
住所：
身份證號(hào)：
電話(huà)：
甲、乙、丙三方按照誠(chéng)實(shí)信用原則，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)就各方之間的債權(quán)債務(wù)清償相關(guān)事宜協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條債權(quán)現(xiàn)狀
1、甲方欠乙方酒款人民幣20萬(wàn)元，乙方對(duì)甲方享有20萬(wàn)元合法、有效、到期債權(quán)。
2、丙方欠甲方20萬(wàn)元，至今沒(méi)有償還。甲方對(duì)丙方享有合法、有效、到期債權(quán)。
第二條債權(quán)轉(zhuǎn)讓
1、甲方?jīng)Q定將其對(duì)丙方享有人民幣20萬(wàn)元（大寫(xiě)：貳拾萬(wàn)元）債權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方，抵消甲方欠乙方的20萬(wàn)元酒款。
2、乙方同意受讓此項(xiàng)債權(quán)抵消甲方拖欠的20萬(wàn)元酒款。
3、上述兩筆債權(quán)均達(dá)到償還期限，如甲方對(duì)丙方的債權(quán)未達(dá)到還款期限的，丙方自愿放棄期限利益，該筆債務(wù)自合同簽訂之日起視為已經(jīng)達(dá)到還款期限。
4、本協(xié)議簽訂之日，甲方將與丙方的債權(quán)證明全部材料原件交于乙方，其中包括但不限于借款協(xié)議、打款憑證等。乙方將甲方的欠款證明交于甲方。
5、乙方取代甲方享有對(duì)丙方的人民幣20萬(wàn)元（大寫(xiě)貳拾萬(wàn)元）債權(quán)，享有法律規(guī)定的債權(quán)人的全部權(quán)利。
第三條聲明與保證
1、甲方保證本協(xié)議轉(zhuǎn)讓給乙方的債權(quán)為甲方合法擁有，甲方擁有完全、有效的處分權(quán)。甲方保證其所轉(zhuǎn)讓的債權(quán)免遭任何第三人的追索。否則，甲方承擔(dān)由此而引起的所有經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
2、上述債權(quán)轉(zhuǎn)讓后，丙方與甲方的債權(quán)債務(wù)關(guān)系消滅，乙方與甲方之間的債權(quán)債務(wù)同時(shí)消滅，乙方與丙方之間的債權(quán)債務(wù)關(guān)系確立。
3、若乙方、丙方就債權(quán)債務(wù)關(guān)系產(chǎn)生糾紛，由乙丙雙方解決，甲方有義務(wù)無(wú)條件協(xié)助。
4、本協(xié)議簽署后即代表丙方知曉甲方對(duì)乙方的債權(quán)轉(zhuǎn)讓事項(xiàng)，甲方已盡到對(duì)丙方的通知義務(wù)并且丙方同意向乙方償還該筆債務(wù)。
第四條違約責(zé)任
1、本協(xié)議生效后，甲乙丙各方應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)信用原則，全面履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。何一方未適當(dāng)、全面地履行本協(xié)議約定義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)違約責(zé)任。
2、違約方應(yīng)當(dāng)向守約方賠償因此受到的損失，包括但不限于：實(shí)際損失、預(yù)期損失和要求對(duì)方賠償損失而支付的律師費(fèi)、交通費(fèi)和差旅費(fèi)等。
第五條爭(zhēng)議解決
各方就本協(xié)議的解釋和履行發(fā)生的任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。未能通過(guò)友好協(xié)商解決的，各方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。
第六條附則
1、如有與本協(xié)議沖突的約定，以本協(xié)議為準(zhǔn)。
2、本協(xié)議簽署前，各方均應(yīng)確認(rèn)其充分知曉并理解本協(xié)議中全部條約的實(shí)質(zhì)含義及其相應(yīng)的法律后果。
3、本協(xié)議一式叁份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
4、本協(xié)議自三方簽字（按手印、蓋章）之日起生效。
甲方：
乙方：
丙方：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇2
本協(xié)議由下列各方于____年____月____日在____省____市簽訂：
A有限公司(下簡(jiǎn)稱(chēng)“A公司”)，一家依照中國(guó)法律設(shè)立并存續(xù)的有限責(zé)任公司，其法定地址在：____省____市____路____號(hào);
B有限公司(下簡(jiǎn)稱(chēng)“B公司”)，一家依照中國(guó)法律設(shè)立并存續(xù)的有限責(zé)任公司，其法定地址在：____省____市____路____號(hào);
序 言
鑒于：A公司、××××股份有限公司(下簡(jiǎn)稱(chēng)“股份公司”)和C廠(chǎng)于____年____月____日簽訂《債務(wù)承擔(dān)協(xié)議》，約定由C廠(chǎng)承擔(dān)股份公司因回購(gòu)股份而形成的對(duì)其發(fā)起人A公司價(jià)值人民幣_(tái)___萬(wàn)元的負(fù)債，A公司由此成為C廠(chǎng)的債權(quán)人;
鑒于：A公司擬轉(zhuǎn)讓其對(duì)C廠(chǎng)的上述債權(quán)(下簡(jiǎn)稱(chēng)“債權(quán)”)，B公司擬受讓該等債權(quán);
故此，各方約定如下：
第一條 債權(quán)轉(zhuǎn)讓
1.1 A公司同意按本協(xié)議的`條款和條件向B公司轉(zhuǎn)讓債權(quán)，B公司同意按本協(xié)議的條款和條件從A公司受讓債權(quán)。
1.2 各方同意，本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)轉(zhuǎn)讓是無(wú)償?shù)�，A公司不會(huì)就此向B公司收取任何對(duì)價(jià)。
1.3 C廠(chǎng)同意在債權(quán)轉(zhuǎn)讓完成后向B公司償還債務(wù)，該等債務(wù)包括本金(人民幣_(tái)___萬(wàn)元)和利息。
1.4 C廠(chǎng)向B公司償債的方式和期限如下：
1.4.1 還款期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
1.4.2 ____年____月____日之前向B公司償還負(fù)債本金的二分之一及利息(利息率____%);____年____月____日之前向B公司償還負(fù)債本金的二分之一及利息(利息率____%)。
上述期限為C廠(chǎng)向B公司付款的期限。如由于不可歸責(zé)于C廠(chǎng)的原因?qū)е翨公司未能及時(shí)收到上述款項(xiàng)，C廠(chǎng)不承擔(dān)任何責(zé)任。此外，B公司收到C廠(chǎng)的付款后，應(yīng)依法向其開(kāi)具發(fā)票。
第二條 陳述、保證和承諾
2.1 A公司承諾并保證：
2.1.1 其依法設(shè)立并有效存續(xù)，有權(quán)實(shí)施本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)轉(zhuǎn)讓并能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;
2.1.2 其轉(zhuǎn)讓的債權(quán)系合法、有效的債權(quán)。
2.2 B公司承諾并保證：
2.2.1 其依法設(shè)立并有效存續(xù)，有權(quán)受讓本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)并能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任; 2.2.2 其受讓本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)已經(jīng)獲得其內(nèi)部相關(guān)權(quán)力機(jī)構(gòu)的授權(quán)或批準(zhǔn)。
2.3 C廠(chǎng)承諾并保證：
2.3.1 其依法設(shè)立并有效存續(xù);
2.3.2 其自愿并有能力按照本協(xié)議約定向B公司清償上述債務(wù)，并愿意以其擁有的____平方米的房產(chǎn)所有權(quán)作為向B公司履約的擔(dān)保，擔(dān)保協(xié)議由雙方另行簽定。
第三條 違約責(zé)任
3.1 各方同意，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證、承諾或任何其他義務(wù)，致使其他方遭受或發(fā)生損害、損失、索賠、處罰、訴訟仲裁、費(fèi)用、義務(wù)和/或責(zé)任，違約方須向另一方作出全面賠償并使之免受其害。
第四條 生效
4.1 本協(xié)議于各方授權(quán)代表簽署后生效。
第五條 適用法律
5.1 本協(xié)議的訂立、生效與解釋均適用中國(guó)法律。
第六條 其他規(guī)定
6.1 對(duì)本協(xié)議所作的任何修改及補(bǔ)充必須采用書(shū)面形式并由各方合法授權(quán)代表簽署。
6.2 本協(xié)議構(gòu)成各方有關(guān)本協(xié)議主題事項(xiàng)所達(dá)成的全部協(xié)議和諒解，并取代各方之間以前就該等事項(xiàng)達(dá)成的協(xié)議、諒解和/或安排。
6.3 在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
6.4 本協(xié)議以中文書(shū)就，一式三份，A公司、B公司和C廠(chǎng)各執(zhí)一份，具有同等效力。
本協(xié)議各方已促使其合法授權(quán)代表于本協(xié)議文首載明之日簽署本協(xié)議，以昭信守。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇3
甲方(出讓方)：____________________
乙方(受讓方)：____________________
甲乙雙方就甲方享有的對(duì)__________公司的債權(quán)本息合共人民幣_(tái)_________元(截止_____年___月___日)依法轉(zhuǎn)讓予乙方的事宜，經(jīng)過(guò)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、標(biāo)的債權(quán)數(shù)額
甲方對(duì)__________公司享有的全部債權(quán)本金為人民幣_(tái)___________________元(￥__________元)、截至_____年___月___日的利息為人民幣_(tái)___________________元(￥__________元)。
二、債權(quán)轉(zhuǎn)讓對(duì)價(jià)
乙方同意以人民幣_(tái)_______________元(￥________元)受讓甲方上述債權(quán)。
三、價(jià)款支付的期限和方式
1、本協(xié)議簽訂之日起二日內(nèi)乙方將購(gòu)買(mǎi)債權(quán)全部款項(xiàng)存放于甲乙雙方與中國(guó)______銀行佛山分行、佛山市______有限公司四方共同監(jiān)管的賬戶(hù)內(nèi)，由乙方將購(gòu)買(mǎi)債權(quán)全部款項(xiàng)從共管賬戶(hù)內(nèi)支付給甲方。
2、在乙方將款項(xiàng)存入賬戶(hù)之日，甲方將債權(quán)文件交給乙方，乙方十日內(nèi)去相關(guān)部門(mén)了解債權(quán)擔(dān)保及其他相關(guān)情況，十日后付款給甲方。
四、債權(quán)轉(zhuǎn)移
1、在乙方按照合同約定付清全部轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)之后，甲方即將其享有的______公司的債權(quán)及為債權(quán)設(shè)定的抵押和擔(dān)保權(quán)益全部轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方取代甲方從而成為XX公司新的債權(quán)人。
2、債權(quán)轉(zhuǎn)讓通知：甲方在乙方支付全部債權(quán)轉(zhuǎn)讓款之日起三日內(nèi)，甲乙雙方共同將本協(xié)議約定的債權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜通知債務(wù)人。
五、債權(quán)文件原件和保管與移交
在乙方根據(jù)協(xié)議約定支付全部轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)到共管賬戶(hù)前，債權(quán)文件的原件仍然由甲方持有;在乙方按照約定支付全部轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)到共管賬戶(hù)后，甲方在七日內(nèi)將甲方持有的債權(quán)文件原件移交給乙方，并協(xié)助乙方辦理有關(guān)權(quán)利人變更的手續(xù)，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
六、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、依法收取乙方支付的債權(quán)轉(zhuǎn)讓款;
2、確保所轉(zhuǎn)讓的債權(quán)的真實(shí)、合法、有效、完全有權(quán)決定處分該債權(quán)，并自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任;
3、根據(jù)本協(xié)議約定出具本合同項(xiàng)下債權(quán)已依法轉(zhuǎn)讓給乙方的書(shū)面聲明和通知;
4、為乙方依法受讓、追收及實(shí)現(xiàn)所轉(zhuǎn)讓債權(quán)提供必要的協(xié)助。
七、乙方的權(quán)利義務(wù)
1、按合同約定的時(shí)間和方式向甲方支付債權(quán)轉(zhuǎn)讓款項(xiàng);
2、在依法接受甲方上述債權(quán)后，依法行使對(duì)債務(wù)人的債權(quán)及其相關(guān)債權(quán)擔(dān)保權(quán)利;
3、在實(shí)現(xiàn)債權(quán)過(guò)程中可以要求并獲得甲方必要的協(xié)助。
八、協(xié)議書(shū)的生效
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：____________
代表：____________
乙方:____________
代表：____________
簽訂日期： ________年 ____月____日
債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇4
甲方(債權(quán)出讓人)：_______________
乙方(債權(quán)受讓人)：_______________
甲方和乙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以資信守：
一. 截至本協(xié)議簽署日前，債務(wù)人_______________拖欠甲方欠款共計(jì)______萬(wàn)元人民幣未還(借條為證，甲方保管)。
二. 乙方是該筆借款擔(dān)保人�，F(xiàn)因債務(wù)到期，債務(wù)人未還欠款，甲方向乙方追債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)債，甲乙雙方協(xié)商決定，由乙方向甲方還款_____萬(wàn)元。
三. 甲乙雙方同意，甲方將針對(duì)債務(wù)人_______________的債權(quán)共計(jì)______萬(wàn)元
人民幣部分(______萬(wàn)元人民幣)轉(zhuǎn)讓給乙方行使，乙方同意受讓?zhuān)瑐鶆?wù)人_______________按照本協(xié)議直接付款______萬(wàn)元人民幣給乙方，乙方有權(quán)利向債務(wù)人__________追討欠債______萬(wàn)元人民幣。
新債權(quán)人：_________________________
原債權(quán)人：_________________________
債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇5
本協(xié)議由下列各方于____年____月____日在____省____市簽訂：
甲有限公司(下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲公司”)，一家依照中國(guó)法律設(shè)立并存續(xù)的有限責(zé)任公司，其法定地址在：____省____市____路____號(hào);
乙有限公司(下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙公司”)，一家依照中國(guó)法律設(shè)立并存續(xù)的有限責(zé)任公司，其法定地址在：____省____市____路____號(hào);
丙廠(chǎng)，一家依照中國(guó)法律設(shè)立并存續(xù)的國(guó)有企業(yè)，其法定地址在：____省____市____路____號(hào);
以上實(shí)體單稱(chēng)時(shí)稱(chēng)為“一方”，合稱(chēng)時(shí)稱(chēng)為“各方”。
序言
鑒于：甲公司、________________股份有限公司(下簡(jiǎn)稱(chēng)“股份公司”)和丙廠(chǎng)于____年____月____日簽訂《債務(wù)承擔(dān)協(xié)議》，約定由丙廠(chǎng)承擔(dān)股份公司因回購(gòu)股份而形成的對(duì)其發(fā)起人甲公司價(jià)值人民幣_(tái)___萬(wàn)元的負(fù)債，甲公司由此成為丙廠(chǎng)的債權(quán)人;
鑒于：甲公司擬轉(zhuǎn)讓其對(duì)c廠(chǎng)的上述債權(quán)(下簡(jiǎn)稱(chēng)“債權(quán)”)，乙公司擬受讓該等債權(quán);
故此，各方約定如下：
第一條債權(quán)轉(zhuǎn)讓
1.1甲公司同意按本協(xié)議的條款和條件向乙公司轉(zhuǎn)讓債權(quán)，乙公司同意按本協(xié)議的條款和條件從甲公司受讓債權(quán)。
1.2各方同意，本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)轉(zhuǎn)讓是無(wú)償?shù)模坠静粫?huì)就此向乙公司收取任何對(duì)價(jià)。
1.3丙廠(chǎng)同意在債權(quán)轉(zhuǎn)讓完成后向乙公司償還債務(wù)，該等債務(wù)包括本金(人民幣_(tái)___萬(wàn)元)和利息。
1.4丙廠(chǎng)向乙公司償債的方式和期限如下：
1.4.1還款期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
1.4.2____年____月____日之前向乙公司償還負(fù)債本金的二分之一及利息(利息率____%);____年____月____日之前向乙公司償還負(fù)債本金的二分之一及利息(利息率____%)。
上述期限為丙廠(chǎng)向乙公司付款的期限。如由于不可歸責(zé)于丙廠(chǎng)的原因?qū)е乱夜疚茨芗皶r(shí)收到上述款項(xiàng)，丙廠(chǎng)不承擔(dān)任何責(zé)任。此外，乙公司收到丙廠(chǎng)的付款后，應(yīng)依法向其開(kāi)具發(fā)票。
第二條陳述、保證和承諾
2.1甲公司承諾并保證：
2.1.1其依法設(shè)立并有效存續(xù)，有權(quán)實(shí)施本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)轉(zhuǎn)讓并能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;
2.1.2其轉(zhuǎn)讓的債權(quán)系合法、有效的債權(quán)。
2.2乙公司承諾并保證：
2.2.1其依法設(shè)立并有效存續(xù)，有權(quán)受讓本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)并能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;
2.2.2其受讓本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)已經(jīng)獲得其內(nèi)部相關(guān)權(quán)力機(jī)構(gòu)的授權(quán)或批準(zhǔn)。
2.3丙廠(chǎng)承諾并保證：
2.3.1其依法設(shè)立并有效存續(xù);
2.3.2其自愿并有能力按照本協(xié)議約定向乙公司清償上述債務(wù)，并愿意以其擁有的____平方米的房產(chǎn)所有權(quán)作為向乙公司履約的擔(dān)保，擔(dān)保協(xié)議由雙方另行簽定。
第三條違約責(zé)任
3.1各方同意，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證、承諾或任何其他義務(wù)，致使其他方遭受或發(fā)生損害、損失、索賠、處罰、訴訟仲裁、費(fèi)用、義務(wù)和/或責(zé)任，違約方須向另一方作出全面賠償并使之免受其害。
第四條生效
4.1本協(xié)議于各方授權(quán)代表簽署后生效。
第五條適用法律
5.1本協(xié)議的訂立、生效與解釋均適用中國(guó)法律。
第六條其他規(guī)定
6.1對(duì)本協(xié)議所作的任何修改及補(bǔ)充必須采用書(shū)面形式并由各方合法授權(quán)代表簽署。
6.2本協(xié)議構(gòu)成各方有關(guān)本協(xié)議主題事項(xiàng)所達(dá)成的全部協(xié)議和諒解，并取代各方之間以前就該等事項(xiàng)達(dá)成的協(xié)議、諒解和/或安排。
6.3在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
6.4本協(xié)議以中文書(shū)就，一式三份，甲公司、乙公司和丙廠(chǎng)各執(zhí)一份，具有同等效力。
本協(xié)議各方已促使其合法授權(quán)代表于本協(xié)議文首載明之日簽署本協(xié)議，以昭信守。
甲公司(公章)乙公司(公章)
授權(quán)代表：__________
授權(quán)代表：__________
丙廠(chǎng)(公章)
授權(quán)代表：__________
債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：
乙方：
丙方：
協(xié)議簽訂時(shí)間：_____年____月___日
協(xié)議簽訂地點(diǎn)：____________________
截至_____年____月___日止，甲方欠乙方的債務(wù)總計(jì)人民幣_(tái)________萬(wàn)元;丙方欠甲方的債務(wù)總計(jì)人民幣_(tái)___________萬(wàn)元。現(xiàn)甲乙丙三方就各方之間的債務(wù)清償問(wèn)題相互協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意將其對(duì)丙方的債權(quán)中的人民幣_(tái)_________萬(wàn)元以人民幣_(tái)_________萬(wàn)元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方愿意受讓此項(xiàng)債權(quán)。
二、上述第一條中債權(quán)轉(zhuǎn)讓的價(jià)款由乙方將其對(duì)甲方的債權(quán)人民幣_(tái)_________萬(wàn)元予以抵償。
三、上述債權(quán)轉(zhuǎn)讓后，乙方取代甲方享有對(duì)丙方人民幣_(tái)_________萬(wàn)元的債權(quán)，享有法律規(guī)定的債權(quán)人的相關(guān)權(quán)利，丙方直接向乙方償還債務(wù)，承擔(dān)法律規(guī)定的債務(wù)人的相關(guān)義務(wù)。
四、丙方同意在本協(xié)議上簽字以確認(rèn)知悉上述甲乙雙方對(duì)上述債權(quán)的轉(zhuǎn)讓事宜。
五、經(jīng)上述債權(quán)轉(zhuǎn)讓和債權(quán)抵償后，甲方與丙方之間的債權(quán)債務(wù)將抵銷(xiāo)人民幣_(tái)_________萬(wàn)元，乙方與甲方之間的債權(quán)債務(wù)將抵銷(xiāo)人民幣_(tái)___ ___萬(wàn)元，抵消后乙方享有對(duì)丙方人民幣_(tái)_ ____萬(wàn)元的債權(quán)。
六、本協(xié)議的未盡事宜，依《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定。
七、本協(xié)議自甲、乙、丙三方當(dāng)事人簽章后生效。
八、本協(xié)議一式叁份 ，甲、乙。丙三方各執(zhí)壹份。
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：_______________
年 月 日
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