勞動仲裁申請書

時間：2022-12-11 17:16:25 申請書我要投稿

勞動仲裁申請書【精】

　　隨著社會在進步，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的勞動仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

勞動仲裁申請書【精】

勞動仲裁申請書1

　　申請人：______________有限公司

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、要求與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　2、要求被申請人賠償1月9至1月17日期間經濟損失1636元。

　　3、要求被申請人賠償違反勞動合同的違約金4000元。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年10月22日進入申請人處從事商務經理工作，合同期限自20xx年10月22日至20xx年10月21日，約定工資每月4000元，被申請人于20xx年12月30日分別向申請人處的總經理喬某、董事長冷某以及人事經理匡某口頭提出辭職，口述原因是覺得自己無法勝任此崗位，1月6日左右，申請人找被申請人溝通確認辭職事宜，此時被申請人反悔當初自己提出的口頭辭職申請，并因此與申請人發生爭吵，在此情況下，申請人即表示只要被申請人愿意留下，則繼續留用被申請人，而被申請人消極對待，不予明確表態，考慮到該職位是非常重要崗位，若人員心態無法穩定，對申請人運營管理影響巨大。因此，申請人于1月10日向被申請人發出書面和郵件形式的有關確認辭職事宜的通知函，要求被申請人明確回復，且申請人明確表示，只要被申請人不辭職，申請人則愿意繼續留用被申請人，并期望被申請人能調整心態，積極，認真的面對工作等。而且申請人在1月10日、11日先后兩次發郵件催被申請人給予明確回復，而被申請人一直消極對待，置若罔聞，不與予理睬，也不給于明確回復，完全無心工作。

　　基于被申請人入職以來所負責管理的：發貨物流成本控制混亂，系統退貨管理不嚴，無法用心盡職實際做好本部門商超和渠道發貨、退貨，各地發貨的統籌安排，客訴管理和服務等工作均無法達到本崗位的要求，且又發生上述情況，申請人迫于無奈，于1月14日向被申請人發出調崗通知書，工資和職位級別均保持不變，并在1月15日發出調整崗位后的工作內容，工作內容均為被申請人完全有能力擔任的工作，而被申請人無故不服從工作分配，消極怠工。自1月9至1月16日以來，一直對申請人發出的工作溝通郵件不做任何回復，每天不做任何工作，上班玩手機，玩游戲等，不服從合理的工作分配、不盡職責，經1月17日勸告仍不改正。對被申請人管理工作造成了極大負面影響和一定的經濟損失，此事實，被申請人已經嚴重違反了申請人的勞動紀律和規章制度《獎懲管理條例》中的第八條第七款。

　　而且，被申請人對1月14日申請人發出調崗通知書中交辦“1、請對你原負責商務部工作不足和缺失做出《商務部工作總結報告》，此項工作于元15日18：00下班前向喬某提交書面報告進行審核。2、《20xx年商務客服管理的工作計劃》，此項工作于元月16日18：00之前向喬某提交書面報告進行審核”無故拒不完成，此事實，被申請人嚴重違反了申請人的勞動紀律和規章制度《獎懲管理條例》中的第八條第七款。

　　因此：申請人向深圳市勞動人事爭議仲裁委員會請求：根據《勞動合同法》及相關法律法規，依照申請人與被申請人簽訂的《勞動合同》第九條第五項第2目，申請人與被申請人簽訂的《獎懲管理條例》中的第八條第七款，依法仲裁如下事項：

　　1、裁定申請人與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　2、裁定被申請人賠償申請人1月9至1月17日期間人工經濟損失1636元（工資；4000元/月÷22天×9天）。

　　3、裁定被申請人違反勞動合同的違約金4000元。

此致

　　xx勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx（簽名或蓋章）

　　xxxx年xx月xx日

　　證據及證據目錄：

　　證據一：

　　證據名稱：勞動合同

　　證明內容：證明勞動關系

　　證據二：

　　書證名稱：1月10日發的通知函及郵件記錄

　　證明內容：證明申請人與被申請人的如實溝通和告知的事實

　　證據三：

　　書證名稱：1月11日、12日催被申請人回復1月10日郵件的記錄

　　證明內容：證明申請人與被申請人的如實溝通和告知的事實

　　證據四：

　　書證名稱：錄音材料

　　證明內容：證明申請人與被申請人溝通勸告無效及被申請人的違紀事實

勞動仲裁申請書2

　　申請人：***，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼**********，聯系電話。

　　被申請人：******有限公司******車身廠住所地：

　　法定代表人：****負責人：****電話：822*****

　　被申請人：十堰市**勞務有限公司，住所地

　　法定代表人：***電話：xxxxxxxxxx

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于XX年年2月被十堰****勞務公司派遣到******車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　***勞動仲裁委員會

　　申請人：XXX

勞動仲裁申請書3

　　法定代表人：______________

　　第二被訴人：_____________

　　住所：__________

　　法定代表人：________________

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____；

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

勞動仲裁申請書4

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX ，職務：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付XXX年6月至XXX年6月加班費共54455.15元，其中：

　　 1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；

　　 2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于XXXX年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。XXXX年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的XXXX年6月至XXXX年6月間的考勤記錄）。

　　另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元（XXXX年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，XXXX年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。

　　為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的'加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX（簽名）

　　年月日

勞動仲裁申請書5

　　申請人：______，

　　性別：______，

　　出生年月：__年 _ 月_日，

　　民族：__，

　　身份證號：________，

　　戶籍所在地：______，

　　現住址：貴港市__路__號，

　　郵政編碼：____，

　　聯系電話：________（個人有效聯系電話）

　　被申請人： ___有限責任公司/____局（寫明單位全稱）

　　法定代表人（主要負責人）：______

　　職務：總經理/局長/__

　　住所：貴港市__路__號（寫明單位詳細地址）

　　聯系電話：_________（單位電話）

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1、支付__年_月至__年_月（明確年限）的未簽訂勞動合同的二倍工資差額___元（明確數額）；

　　2、支付解除勞動關系經濟補償金___元（明確數額）；

　　3、支付喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元（寫明工亡各項待遇名稱、數額）；

　　4、支付一次性工傷醫療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元（寫明工傷各項待遇名稱、數額）；

　　5、支付超時加班費___元，節假日加班費___元（寫明加班時間）；

　　事實和理由：（寫明事實經過）如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　（寫明請求的法律依據）申請人認為：因___________，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應_______。（按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據）

　　此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：

　　1、《仲裁申請書》副本一式三份；

　　2、證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：______

　　____年_月 _日

勞動仲裁申請書6

　　申請人：xx，男，住身份證號xx，電話xx

　　被申請人：xx，xx有限公司，住所：xx，注冊號：xx

　　法定代表人：xxx，電話：xxx

　　請求事項：

　　1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年x月x日到被申請人山東xx機械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關系。

　　為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。

　　此致。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書7

　　申請人：XX有限公司

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、要求與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　2、要求被申請人賠償1月9至1月17日期間經濟損失1636元。

　　3、要求被申請人賠償違反勞動合同的違約金4000元。

　　事實與理由：被申請人于X年10月22日進入申請人處從事商務經理工作，合同期限自X年10月22日至X年10月21日，約定工資每月4000元，被申請人于X年12月30日分別向申請人處的總經理喬某、董事長冷某以及人事經理匡X口頭提出辭職，口述原因是覺得自己無法勝任此崗位，1月6日左右，申請人找被申請人溝通確認辭職事宜，?此時被申請人反悔當初自己提出的口頭辭職申請，并因此與申請人發生爭吵，在此情況下，申請人即表示只要被申請人愿意留下，則繼續留用被申請人，而被申請人消極對待，不予明確表態，考慮到該職位是非常重要崗位，若人員心態無法穩定，對申請人運營管理影響巨大。因此，申請人于1月10日向被申請人發出書面和郵件形式的有關確認辭職事宜的通知函，要求被申請人明確回復，且申請人明確表示，只要被申請人不辭職，申請人則愿意繼續留用被申請人，并期望被申請人能調整心態，積極，認真的面對工作等。而且申請人在1月10日、11日先后兩次發郵件催被申請人給予明確回復，而被申請人一直消極對待，置若罔聞，不與予理睬，也不給于明確回復，完全無心工作。而且，被申請人對1月14日申請人發出調崗通知書中交辦“

　　1、請對你原負責商務部工作不足和缺失做出《商務部工作總結報告》，此項工作于元15日18:00下班前向喬X提交書面報告進行審核。

　　2、《X年商務客服管理的工作計劃》，此項工作于元月16日18:00之前向喬X提交書面報告進行審核”無故拒不完成，此事實，被申請人嚴重違反了申請人的勞動紀律和規章制度《獎懲管理條例》中的第八條第七款。因此：申請人向深圳市勞動人事爭議X委員會請求：根據《X》及相關法律法規，依照申請人與被申請人簽訂的《勞動合同》第九條第五項第2目，申請人與被申請人簽訂的《獎懲管理條例》中的第八條第七款依法XXX如下事項：

　　(1)、裁定申請人與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　(2)、裁定被申請人賠償申請人1月9至1月17日期間人工經濟損失1636元（工資；4000元/月÷22天X9天）。

　　(3)、裁定被申請人違反勞動合同的違約金4000元。

此致

　　XX勞動爭議X委員會

　　申請人：XXX（簽名或蓋章）

　　X年X月X日

　　證據及證據目錄：

　　證據一：

　　證據名稱：勞動合同

　　證明內容：證明勞動關系

　　證據二：

　　書證名稱：1月10日發的通知函及郵件記錄

　　證明內容：證明申請人與被申請人的如實溝通和告知的事實

　　證據三：

　　書證名稱：1月11日、12日催被申請人回復1月10日郵件的記錄

　　證明內容：證明申請人與被申請人的如實溝通和告知的事實

　　證據四：

　　書證名稱：錄音材料

　　證明內容：證明申請人與被申請人溝通勸告無效及被申請人的X事實

勞動仲裁申請書8

　　申請人：———— 性別：—— 年齡：———— 住址：—————— 被申請人：———公司法定代表人：———— 地址：————

　　申請要求：

　　1. 裁決被申請人支付申訴人工資————元。

　　2. 被申請人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：

　　——————

　　————勞動仲裁委員會

　　申請人：——————

　　————年——月——日

勞動仲裁申請書9

　　申請人：,男，漢族，年7月18日生，原系烏魯木齊市有限公司

　　住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，電話：

　　被申請人：烏魯木齊有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區

　　電話：

　　法定代表人：李，烏魯木齊市有限公司

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

　　3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　烏魯木齊市新市區勞動局勞動仲裁委

　　申請人：

　　20xx年10月21號

勞動仲裁申請書10

　　申請人：xxx,

　　性別：x

　　xx族

　　20xx年x月x日生，

　　住址：xxx

　　被申請人：xxx

　　地址：xx

　　法定代表人：xxx

　　xx電話：xxxxx

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人申請人補交社會養老保險費及滯納金合計xx元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍工資合計xx元( x年x月至今)

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月9日開始至今直被申請人處工作現擔任公司某某職務雙方已經形成了事實上勞動關系申請人被申請人處工作至今被申請人從未給申請人交納過任何保險同時也未與申請人簽定書面勞動合同申請人認，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并勞動者交納各類法律規定保險，而被申請人卻直未給申請人交納各類保險，此行已違反了法律規定，維護申請人合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，被申請人卻拒絕交納，致使申請人保險費用產生了高額滯納金，同時，根據勞動合同法規定，未簽定勞動合同，用人單位應向勞動者支付雙倍工資。維護申請人合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍工資。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

勞動仲裁申請書11

　　申請人：

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　住所：

　　法定代表人：

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

　　為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

　　________仲裁委員會

　　附：

　　1、被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。

　　2、申請仲裁保全措施擔保書一份。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　20__年_月_日

勞動仲裁申請書12

　　申請人：

　　性別：女

　　年齡：

　　民族：漢

　　住址：上海市

　　電話：

　　郵編：

　　被申請人：

　　單位名稱：

　　法定住所：上海市

　　郵編：

　　法定代表人：

　　性別：女

　　職務：總經理

　　請求事項：

　　1、裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資XX元（不含已支付部分）

　　2、裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

　　3、裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金（XX年9月至XX年6月）

　　4、裁決被申請人為申請人補辦XX年6月各類養老保險

　　5、裁決被申請人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×（4000/21.75）=6988.50

　　6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

　　事實與理由：

　　申請人于XX年9月8日正式進入被申請人上海市xx公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續財務工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發展，連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長為XX年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

　　XX年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在XX年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于XX年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于XX年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　上海市xx區勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：

勞動仲裁申請書13

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：XXX，男，19XX年X月XX日生，漢族。

　　工作單位：XXX省XXXX公司。用工性質：聘任制。

　　住址：XX省XX縣XXX鎮。

　　被申請人：XX省XXXX公司

　　地址：XX省XXX縣

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　略

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人（簽名）：吉軍軍

　　20xx年X月25日

勞動仲裁申請書14

　　申請人：__，__，____年__月__日出生，漢族，住址：________。

　　被申請人：_____

　　住所地：__市__區__路__號___房

　　法定代表人：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）；

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從____年__月至____年__月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年__月__日至____年__月__日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元（4500元/月×12個月）；

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人__于____年__月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年__月__日__點上班時，__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側額部頭皮挫裂傷；

　　二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血；

　　三、右側6、7肋骨骨折；

　　四、有肩鎖關節脫位；

　　五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年__月__日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年__月__日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　__市__區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__

　　時間：____年__月__日